22

• ZÁKLADNÍ FYZIOLOGICKÉ FUNKCE

• krevní tlak (TK)
• pulz (P)
• dech (D)
• tělesná teplota (TT)
• vědomí

 

• sledují se

• při příjmu klienta
• při změně zdravotního stavu
• před a po invazivním výkonu
• před a po podání některých léčebných preparátů

 

1. KREVNÍ TLAK (TK)

• k měření využíváme

1. metodu invazivní

• JIP, ARO
•  měření arteriálního tlaku

2. metodu neinvazivní

• tonometr + fonendoskop
•  manžeta + PC (oscilometre) – JIP, ARO, domácí přístroje

 

• tlakový holter= sledování TK po dobu 24 hodin

 

• krev je ze srdce dopravována ve vlnách, které jsou vyvolané komorovými systolami

• kontrakce srdečních komor= TK systolický
• stále přítomný tlak v tepnách při diastole= TK diastolický

 

• hodnoty TK

• fyziologická hodnota: 120/80 mmHg (torr)
• hypertenze= vysoký krevní tlak- 140/90 mmHg (torr)
• hypotenze= nízký krevní tlak- systolický pod 100 mmHg (torr)

 

• zásady při měření TK

• správný výběr místa (nejčastěji HK v loketní jamce; popř. DK)
• šíře manžety (manžeta má mít 40% obvodu končetiny)
• zdravotní stav klienta (odložit měření o 15 – 30 min po tělesné námaze, vypití kofeinu, kouření, psychickém rozrušení…)
•  měříme vsedě anebo ve stoje

 

2. PULZ (P)

• projev činnosti levé komory
• prezentuje objemový výdej krve (množství krve, které vtéká do tepen každým stahem komory – dospělý cca 70 ml) a poddajnost arterií
•  reguluje autonomní nervový systém

 

• ovlivňován

• věkem
•  pohlavím (po pubertě mají muži pulz nižší než ženy)
•  cvičením (trénovaní jedinci nižší hodnoty)
•  léky (kofein zrychluje pulz)
• tělesnou teplotou (vyšší TT vede ke zrychlení P)
• emocemi, stresem, změnou polohy

• měříme

• palpací (pohmatem) - bříšky třech středních prstů zmáčkneme tepnu ke kosti
•  fonendoskopem (apikální pulz)
• dopplerovský stetoskop
• na JIP pomocí monitorace EKG

 

• místa měření

• temporálně - a. temporalis nad spánkovou kostí (u dětí)
• karotické místo - a. karotis (mezi m. sternocleidomastoideus a tracheou), děti do 3 let věku, selhání srdce
• apikálně - na hrotu srdce pomocí fonendoskopu
• brachiálně - vnitřní strana muskulus biceps anebo mediálně v kubitálním prostoru
• radiálně - nejčastěji, a. radialis na palcové straně zápěstí
• femorálně - a. femoralis v třísle (u dětí, při selhávání srdce)

 

• posuzujeme

1. rychlost

• fyziologické hodnoty

• dospělí: 70 – 80/min
• 10leté dítě: 90/min
• kojenec: 100 – 120/min
• novorozenec: 120 – 140/min
• tachykardie: zrychlená srdeční akce
• bradykardie: zpomalená srdeční akce

2. pravidelnost

• fyziologicky zjišťujeme pravidelný rytmický pulz
• arytmie= nepravidelný arytmický pulz (nepravidelné pauzy)

3. kvalitu

• fyziologicky= dobře hmatný pulz
•  tvrdý pulz= tepnu těžko stlačíme, údery krve jsou silné
• měkký pulz= lehké stlačení tepny, pulz těžko měřitelný
• nitkovitý pulz= pulz sotva hmatný, např. při šoku

 

3. DECH (D)

• dýchání (respirium)= příjem kyslíku a výdej oxidu uhličitého
• při dýchání se střídá nádech (inspirium) a výdech (expirium)
• dýchání probíhá automaticky (je ovlivnitelné vůlí)

 

• metody měření:

• pohled
• poslech
• pohmat

 

• frekvence dýchání

• eupnoe= normální dýchání

• novorozenec: 40 – 44/min
• předškolní věk: 25 – 30/min
• dospělí: 16 – 20/min

• tachypnoe= zrychlené dýchání
• bradypnoe= zpomalené dýchání
• apnoe= zástava dýchání
• apnoické pauzy= chvíle bezdeší mezi jednotlivými dechy
• dyspnoe= dušnost (pocit nedostatku vzduchu + zvýšené úsilí)
• ortopnoe= těžká dušnost (namáhavé a ztížené dýchání)

 

• rytmus dýchání

• normální pravidelné
• Kussmaulovo dýchání= hluboké zrychlené dýchání (selhávání ledvin)
• Cheyne-Stokesovo dýchání= postupné zrychlování a prohlubování jednotlivých dechů a následně jejich zpomalování a zmenšování hloubky dechu, které vyústí v apnoickou pauzu
• Biotovo dýchání= hluboké vdechy s normální dechovou frekvencí, které se střídají s apnoickými pauzami (poruchy mozku)

 

• dechový objem

• množství vzduchu, které se vymění v plicích každým nádechem a výdechem (cca 500 ml)
• hyperventilace= zrychlené a prohloubené dýchání
• hypoventilace= zrychlené dýchání malých objemů

 

4. TĚLĚSNÁ TEPLOTA (TT)

• rovnováha mezi tvorbou a výdejem tepla (tělo stále vytváří teplo jako vedlejší produkt metabolismu a zároveň ho ztrácí kůží, sliznicemi, dýcháním…)
• v °C

 

• dělení TT

1. teplota tělesného jádra

• teplota uvnitř tkání (v hrudníku, pánvi, srdečních oddílech)
• sledujeme jen na JIP, ARO, při mimotělním oběh

2.  povrchová TT

 

• faktory ovlivňující TT

• vyšší věk- snížená kontrola termoregulace
• denní doba- ráno teplota nejnižší a večer nejvyšší
• aktivita, hormony (estrogen při ovulaci zvyšuje TT)
• stres
• teplota a vlhkost prostředí

 

• hodnoty TT

• hypotermie= TT nižší než 36°C
• normotermie, afebrilie= TT fyziologická= 36 – 36,9 °C
• subfebrilie= zvýšená TT 37 – 37,9 °C
•  febrilie= horečka nad 38 °C
• hyperpyrexie= vysoká horečka nad 40 °C

 

• druhy teploměrů

• lékařský teploměr maximální= rtuťový, rtuť se po dosažení nejvyšší TT nevrací
• rychloběžný teploměr= rtuťový, měření TT u dětí v konečníku, TT odečítáme při zavedení
• digitální teploměr= měření TT ušního bubínku, v axile
• kožní teploměr= páska citlivá na teplo, orientační měření TT

 

• místa měření

1. v axile

• kůže suchá, nepřekrvená, musí obklopovat celou nádobku se rtutí
•  klient musí být v klidu, měříme 5 – 9 minut (nevhodné pro kojence, batolata a neklidné klienty)

2.  v rektu

• vhodné pro děti i dospělé (nepoužíváme při patologickém procesu)
• klient na boku s flexí DK, u dětí na zádech s přidržovanými DK
• měříme 2 – 5 minut
• TT vyšší o 0,5 °C než v axile

3. v ústech

• u nás minimální využití
•  používá se trojboký teploměr, který se vsune koutkem úst pod jazyk

4. v pochvě

• sledování bazální TT
• měříme ráno před opuštěním lůžka (možno sledovat dobu ovulace)

5. v zevním zvukovodu

• měření cca 1 s pomocí digitálního teploměru

 

• v nemocnici se měří TT minimálně 2krát za den (ráno kolem 6. hodiny a večer kolem 17. hodiny)

 

5. VĚDOMÍ

 

1. poruchy kvantitativní= zastřené vědomí se snížením všech psychických funkcí

• somnolence= snížená bdělost, klient snadno probuzen (oslovením, dotykem), orientace zachována
• sopor= hluboký spánek, klient probuzen jen silným podnětem (bolest), poté dezorientovaný
•  koma= hluboké bezvědomí, v těžších případech bez reakce na silnou bolest
• mdloba= krátkodobá porucha vědomí způsobená nedostatečným zásobením mozku kyslíkem v důsledku náhlého neprokrvení, které je nejčastěji způsobeno náhlým poklesem TK

 

2. poruchy kvalitativní= obluzené vědomí vyznačující se zkreslením informací o okolí i vlastních duševních procesech

• delirium= dezorientace, halucinace, úzkost + palpitace, hypertenze, nejčastěji způsobeno otravou, alkoholem, těžkým onemocněním, klient může být nebezpečný sobě i okolí
• amence= zmatenost, příčinou bývá ateroskleróza mozku, hypoglykémie

 

 

 

ZDROJE

Mgr. NOVOTNÁ J., Mgr. UHROVÁ J., Mgr. JIRÁSKOVÁ J. Klinická propedeutika pro střední zdravotnické školy. 1. vydání. Praha: nakladatelství FORTUNA, 2010. 136s. ISBN 80-7168-940-8.