SRDEČNÍ SELHÁVÁNÍ
Definice: Srdeční selhání je stav, kdy srdce není z jakéhokoliv důvodu schopné dodávat dostatek kyslíku a živin periferním tkáním.
Podstata: Podstata srdečního selhání je neschopnost srdce vykonávat svou funkci pumpy pumpující tekutinu.
Krev v našem těle proudí v systému dutých trubiček, které se nazývají cévy. Pohyb tekutiny v tomto uzavřeném systému je dán srdcem, které se stahuje a vypuzuje krev do oběhu. Náš krevní oběh rozdělujeme na tzv. velký a malý.
Velký oběh:
Krev teče tímto směrem: levá polovina srdce (levá síň -> levá komora) -> aorta -> menší tepny -> drobné vlásečnice v tkáních, kde probíhá výdej kyslíku a živin tkáním a příjem oxidu uhličitého a zplodin metabolismu do krve -> malé žilky -> větší žíly -> horní a dolní dutá žíla -> pravá síň (zde krev vstupuje do malého oběhu)
Malý oběh:
Krev teče tímto směrem: pravá polovina srdce (pravá síň -> pravá komora)-> postupně se větvící a zužující plicní tepny vedoucí odkysličenou krev do plic -> plicní vlásečnice, kde dochází k výdeji oxidu uhličitého do plic (ten je pak vydechnut) a kyslíku do krve -> plicní žíly vedoucí již okysličenou krev do levé síně (zde krev vstupuje do velkého oběhu)
Jak vidíme, tak oba oběhy jsou vzájemně kontinuálně propojeny a množství krve vypuzené levou komorou do velkého oběhu tak musí být stejné jako množství krve vypuzeného pravou komorou do oběhu malého. Vzhledem k tomu, že velký oběh je tvořený cévami celého těla a malý oběh „jen“ cévami jednoho orgánu (plíce), musí levá komora pracovat proti mnohem většímu odporu. Má proto mohutnější svalovinu a je schopna vytvářet při svém stlačení větší tlaky.
Příčiny: Proč pumpa selhává?
1. Poškození svalu srdeční pumpy: Svalovina je onen motor, který pohání srdeční pumpu. Když je funkce motoru narušená, dojde zákonitě k selhávání pumpy. Příčiny poškození svaloviny jsou následující:
- Infarkt myokardu a některé jiné formy ischemické choroby srdeční
- Myokarditidy (Záněty srdečního svalu)
- Kardiomyopatie (např. hypertrofická kardiomyopatie, dilatační kardiomyopatie apod.)
2. Poškození chlopní srdeční pumpy: Jen správně fungující chlopně zaručí dobrou funkci srdce. Činnost všech 4 srdečních chlopní je precizně synchronizována s činností srdce. Chlopně se ve správnou chvíli otevírají a zavírají. Otevřené chlopně umožní tok krve správným směrem (tj. do plic u malého oběhu a do těla u velkého oběhu), zavřené chlopně brání zpětnému toku krve.
Pokud jsou chlopně zúžené, kladou velký odpor toku krve a srdce se musí snažit vytvořit velké tlaky, aby odpor zúženého místa překonalo. Dochází k tlakovému přetěžování srdce. To ho po čase vyčerpá, poškodí jeho strukturu a srdce začne selhávat. Možné příčiny jsou:
- Vrozené vady
- Degenerace a zvápenatění chlopní stářím
- Vegetace u infekční endokarditidy
Netěsnost chlopní způsobí, že při vypuzování krve se část krve začne netěsnou chlopní vracet zpět a dochází k objemovému přetěžování srdce. Možné příčiny jsou:
- Vrozené vady
- Destrukce chlopní u revmatické horečky
- Destrukce chlopní jako komplikace infekční endokarditidy
3. Vysoký krevní tlak ve velkém oběhu (tlak, který se u lékaře měří tonometrem)
Zvýšený krevní tlak nutí levou srdeční komoru, aby vytvářelo větší tlakové síly k vypuzování krve. Srdce je opět tlakově přetěžováno a to může vést po čase k jeho selhání.
4. Zvýšený tlak v plicním oběhu
Tato tzv. plicní hypertenze povede k tlakovému zatěžování pravé poloviny srdce, která bude muset pracovat proti vyššímu odporu. Tlak v plicním řečišti se může zvyšovat dlouhodobě (při pomalu probíhajícím ucpávání plicních tepének u postupně vznikající plicní embolie, při zhoršujících se plicních onemocněních, při postupném selhávání levé poloviny srdce a při hromadění tekutiny před pumpou, tj. v plicích) nebo náhle (při masivní plicní embolii). Při náhlém zvýšení tlaku může srdce selhat okamžitě. Chronické selhávání pravé poloviyn srdce na podkladě plicní hypertenze vede ke vzniku plicního srdce (cor pulmonale).
5. Poruchy srdečního rytmu
Za jistých okolností mohou poruchy srdečního rytmu vést k srdečnímu selhání. Normální rychlost srdeční akce je 60-90 za minutu. Pokud se srdeční akce hodně zpomalí (bradykardie), nebudou dodávky krve tkáním dostačovat. Pokud se ovšem srdeční akce příliš zrychlí, bude se srdce stahovat tak rychle, že se nestihne plnit. Důsledek to bude mít stejný jako příliš pomalá srdeční akce. Příkladem arytmií s rychlou srdeční akcí je rychlá forma fibrilace síní, flutter síní, AVRT, AVNRT, nebezpečné komorové tachykardie, apod
6. Srdeční nádory - Toto je oproti ostatním extrémně vzácná příčina a udávám ji jen pro pořádek. Hmota nejčastějšího srdečního nádoru, myxomu, může narušit tok krve a způsobit projevy srdečního selhávání.
Projevy: Projevy srdečního selhání jsou velmi proměnlivé a vyskytují se v různé tíži podle toho, která část srdce zejména selhává. U oboustranně selhávajícího srdce (pravá i levá polovina) je najdeme víceméně všechny.
Jak projevy logicky vymyslet a zapamatovat si je? Vezměme to z mechanického hlediska. Máme pumpu, která z nějakého důvodu přestane fungovat, co se stane?
1. Tekutina nebude pumpována tam, kde je potřeba. U postupného selhávání projevy tohoto typu moc nevidíme, protože srdce se přizpůsobuje a dodávky krve udrží. U akutního selhání se ovšem tyto projevy vyskytnout mohou.
2. Tekutina se bude hromadit před pumpou. Příznaky tohoto typu se označují jako srdeční městnání (de facto jde o otoky) a jsou mnohem častější. Jsou typické pro chronické selhávání jednotlivých srdečních oddílů.
A je to - podstata projevů srdečního selhání a jeho příznaků je na světě. Lehké, že? A teď využijeme výše uvedené 2 body k popisu selhání u jednotlivých srdečních oddílů.
Příznaky selhávání levé poloviny srdce:
Ad 1: Levá polovina srdce není schopna pumpovat krev s kyslíkem do velkého oběhu, tj. do tkání. Tuto schopnost si srdce u postupného selhávání většinou udrží až do konce a projevy nedostatečného zásobení tkání kyslíkem proto nejsou u chronického srdečního selhání obvyklé. Při akutním srdečním selhání se neschopnost dodávat kyslík projeví zejména poruchou dodávky kyslíku do mozku, což vyústí ve ztrátu vědomí a rychlou smrt.
Ad 2: Krev se bude hromadit (městnat) před levou polovinou srdce. A co je před levou polovinou srdce? Malý neboli plicní oběh. Krev se tedy začne hromadit v plicních cévách a začne tam zvyšovat tlak. To se projevuje dušností a kašlem. Při velkém zvýšení tlaku v plicních cévách se krev pod tímto tlakem začne filtrovat do plicních sklípků a tuto narůžovělou tekutinu pak nemocný vykašlává - jedná se o jednu z možných příčin vykašlávání krve. Tento stav se označuje jako plicní edém. Tekutina se může začít filtrovat i do prostoru okolo plíce a vzniká fluidothorax (voda na plíci).
Příznaky selhávání pravé poloviny srdce:
Ad 1: Pravá polovina srdce není schopna pumpovat krev s kyslíkem do malého oběhu, tj. do plic. U postupného selhávání to opět není zásadní problém, protože srdce se přizpůsobí a zúženým plicním řečištěm tu krev pod vyšším tlakem protlačí. U náhlého selhání daného např. oním rychlým uzávěrem velké části plicního řečiště při masivní plicní embolii přes náhle zúžené plicní řečiště pravé srdce potřebný objem krve neprotlačí. A když pravé srdce neprotlačí dostatek krve plicním řečištěm, tak se dost krve nedostane ani do levé komory a ta nemá co dát tkáním. A orgán, který je na nedostatek kyslíku nejciltlivější, je zase ten mozek. Z toho plyne ztráta vědomí a smrt stejně jako u náhlého selhání levé poloviny srdce.
Ad 2: Krev se bude hromadit (městnat) před pravou polovinou srdce. A co je před pravou polovinou srdce? Žíly našeho těla. Problém je nejvíce patrný na krčních žilách, které bývají viditelně přeplněné a pak v játrech. Krev, která teče z jater do dolní duté žíly se začne hromadit, protože neteče do pravé poloviny srdce. Játra se překrví, zvětší se, napne se jejich pouzdro a to může bolet. Pokud to trvá déle, začnou kvůli poškození jater vzrůstat jaterní testy. Kromě toho bývají dost typické otoky na obou dolních končetinách. Ty jsou způsobené tím, že městnající krev se pod tlakem začne filtrovat mimo cévy. Dalším příznakem typickým pro pokročilé pravostranné srdeční selhávání je časté noční močení (nykturie). Vleže totiž nateče krev z dolních končetin do břišních žil včetně žil ledvin. To vede k zvýšení tlaku krve v ledvinách, čímž se zvýší ledvinná filtrace a tvorba moči.
Pravá a levá polovina srdce jsou spojené nádoby a selhání jedné části vede většinou i k selhávání části druhé, i když je pravda, že selhávání jedné z polovin může dominovat.
Diagnostika: Důležitý je rozhovor s nemocným a fyzikální vyšetření se zhodnocením přítomnosti otoků a poslechu plic fonendoskopem. V krvi u srdečního selhání najdeme zvýšené hodmoty natriuretických peptidů (např. NT-proBNP). Přetížení srdečních oddílů při srdečním selhávání může být naznačeno na EKG, ale mnohem přínosnější je klasická echokardiografie, která pomůže zhodnotit hybnost srdečních komor a funkci srdečních chlopní (ještě přesnější je jícnová echokardiografie). Ischemická choroba srdeční může být spolehlivě vyloučena (či potvrzena) pomocí koronarografie.
Léčba:
- Fowlerova poloha – pacientovi se lépe dýchá
- Oxygenoterapie – maska, brýle
- Diuretika –
- udržování TK – většinou vyššího, protože při podávání diuretik tlak klesá, vyšší TK zajišťuje lepší prokrvení ledvin (Dobutamin, Noradrenalin)
- MOnitorace – P+V, váha, TK, minerály (K), funkce ledvin (urea, kreatinin)
- PMK